Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
1
2
3
กรอกข้อมูลผู้ขอเอาประกันภัย
ส่วนที่ 1
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ-สกุล ผู้เอาประกัน
*
First
Last
Layout
เบอร์มือถือ
*
อีเมล
เพศ
*
ชาย
หญิง
สถานภาพ
*
-- กดเลือก --
โสด
สมรส
จดทะเบียนสมรส
ไม่จดทะเบียนสมรส
ชื่อ-สกุล ภรรยา/สามี
First
Last
วัน เดือน ปีเกิด (ของท่าน)
*
ตัวอย่าง : เกิดวันที่ 1 พฤษภาคม 2531 เลือก 01/05/1988 (ปี ค.ส.)
Layout
เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
*
ศาสนา
*
-- กดเลือก --
พุทธ
คริสต์
อิสลาม
อื่นๆ
ปัจจุบันอายุ
อายุ :
30
ปี
น้ำหนัก
น้ำหนัก :
62
กก.
ส่วนสูง
ส่วนสูง :
165
ซม.
บัตรประจำตัวประชาชน
ตัวอย่าง
การอัพโหลดภายถ่ายบัตรประชาชน
อัพโหลดรูปบัตรประชาชน
*
Click or drag a file to this area to upload.
ไฟล์ภาพ JPEG | PNG | PDF ขนาดสูงสุด 10MB
ข้อมูลหน้าถัดไป ⇢
ส่วนที่ 2
ที่อยู่ปัจจุบัน
*
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
ที่อยู่ส่งเอกสาร
ที่อยู่เดียวกันกับปัจจุบัน
ที่อยู่ส่งเอกสาร
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
สถานที่ทำงาน/บริษัท
ที่อยู่เดียวกันกับปัจจุบัน
สถานที่ทำงาน/บริษัท
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
Layout
อาชีพ (ของท่าน)
*
ตำแหน่ง
*
ประเภทธุระกิจ
*
ลักษณะงานที่ทำ
*
รายได้ต่อปี (บาท)
*
รายได้อื่นๆ (บาท)
*
⇠ ย้อนกลับ
ข้อมูลหน้าถัดไป ⇢
ส่วนที่ 3
ผู้รับผลประโยชน์ (คนที่ 1)
*
First
Last
Layout
อายุ
*
เบอร์โทรติดต่อ
*
ความสัมพันธ์
*
บุตร
สามี
ภรรยา
คู่ชีวิต
ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์ 1
ที่อยู่เดียวกันกับปัจจุบัน
ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์ 1
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
เพิ่มผู้รับผลประโยชน์ คนที่ 2
เพิ่มผู้รับผลประโยชน์
ผู้รับผลประโยชน์ (คนที่ 2)
First
Last
Layout (copy)
อายุ
เบอร์โทรติดต่อ
ความสัมพันธ์)
บุตร
สามี
ภรรยา
คู่ชีวิต
ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์ 2
ที่อยู่เดียวกันกับปัจจุบัน
ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์ 2
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
ยืนยันข้อมูล
*
✔️ ตรวจสอบข้อมูลเรียบร้อยแล้ว
ผู้เอาประกันขอรับรองว่า ข้อมูลและเอกสารหลักฐานทั้งหมดที่ใช้ในการสมัครเอาประกันภัย มีความถูกต้องสมบูรณ์และครบถ้วนทุกประการ
กดส่งข้อมูล